Zpět na obsah 1/2008 - Dieta při dně a hyperurikemickém syndromu

Při onemocnění dnou a zvýšené hladině kyseliny močové byla ještě poměrně nedávno za hlavní léčebný postup považována dieta, konkrétně tzv. dieta bezpurinová, či nízkopurinová. V současné době jsou metodou volby při akutním dnavém záchvatu nesteroidní antirevmatika, u chronické dny snížení hladiny kyseliny močové.

Na důležitost dodržovat dietu s omezením purinů se však v poslední době pohlíží jinak než dříve. Puriny jsou přítomné nejen v živočišných zdrojích, ale jsou také nezbytnou součástí rostlin, proto striktní bezpurinová dieta není realizovatelná, protože by došlo k závažným nutričním nedostatkům prakticky neslučitelných se životem.

Ani přísnou bezpurinovou dietu nelze dlouhodobě dodržovat, protože i zde by došlo k projevům nedostatku určitých důležitých živin s následnými nežádoucími důsledky. Navíc bylo prokázáno, že i při poměrně přísné bezpurinové dietě dojde k poklesu kyseliny močové v krvi maximálně o 10 – 15%, což u podstatné části osob se zvýšenou hladinou kyseliny močové je zcela nedostatečné.

Základem léčby při dně nebo zvýšené hladině kyseliny močové je podávání medikamentů, zejména allopurinolu, který snižuje tvorbu kyseliny močové. Dieta s omezením purinů je sice nutná, nesmí však vést k nedostatku důležitých živin. Proto v pořadí naléhavosti léčebných přístupů není na prvém místě. Při jejím nedodržování by se musela zvyšovat dávka medikamentů, choroba by však při zvýšené, eventuelně až vysoké, dávce vhodného léku byla příznivě ovlivnitelná.

Konkrétně je nutné vynechat potraviny s vysokým obsahem purinů, nebo jejich konzumaci podstatně snížit. Současně však musí být zachována nutriční plnohodnotnost požívané stravy. K potravinám s vysokým obsahem purinů patří zejména vnitřnosti, některé druhy ryb, špenát a řada dalších druhů potravin (viz tabulka).

Nezbytnou součástí dietních opatření je omezení alkoholu, zamezení nadváhy či obezity, což pro podstatnou část populace znamená dlouhodobý lehce redukční režim (nikoliv rychlá a značná redukce), a pak udržování hmotnosti přibližně ve fyziologickém rozmezí. Dostatečná konzumace tekutin pak sníží riziko vzniku ledvinových kamenů, které jsou u této metabolické poruchy poměrně časté.

Tato opatření jsou dlouhodobá, přesněji řečeno trvalá, takže u podstatné části pacientů je nutná trvalá změna dosavadního způsobu života.

Dietní opatření při kombinaci dnyči hyperurikémického syndromu s dalšími chorobami.

Dietní opatření se u chorob spojených se dnou, hypercholesterolémií či diabetem většinou vůbec nevylučují, naopak spíš podporují. Určitým problematickým místem by mohlo být dříve zdůrazňované obecné omezení konzumace masa všeho druhu a zvýšené používání mléčných výrobků. Zde je ale nutné brát v úvahu vyšší obsah tuku v některých mléčných výrobcích. Vysoký obsah tuku v potravě je ale nevhodný u velmi časté kombinace hyperurikémie s hypercholesterolémií. Další častou poruchou u zvýšené hladiny kyseliny močové je nadváha nebo obezita. Zde je na místě zmíněná lehce redukční strava podle běžných zásad, kde živočišné bílkoviny budou jak z masa s nižším obsahem purinů, tak z mléčných produktů.

Je nutno zdůraznit, že při podezření na to, že dna, či spíše hyperurikémie je spojena s obezitou (břišní formou) a s projevy poruchy metabolismu sacharidů (cukrovka, či riziko jejího vzniku), tj. s tzv. metabolickým syndromem či rizikem jeho vzniku, je zcela nezbytnou součástí komplexnost léčby. Konkrétně to znamená použití všech moderních medikamentů spolu nezbytnou redukcí hmotnosti. Bez této redukce je pouhá léčba pomocí medikamentů léčbou polovičatou, kdy nelze zajistit plné vyloučení rizika komplikací, pouze jeho zmenšení.

Při takovýchto kombinacích několika chorobných stavů je na místě konzultovat optimální formu diety s erudovanými odborníky na léčebnou výživu, tj. s nutričními terapeuty (dřívějšími dietními sestrami) nebo s lékaři seznámených dobře i s problematikou léčebné výživy.

Prognóza s přihlédnutím k riziku komplikací a ke kvalitě života.

Je třeba si uvědomit, že léčba jak dny či zvýšené hladiny kyseliny močové, tak dalších velmi často ji doprovázejících chorob, záleží na komplexnosti léčebných přístupů. K této komplexnosti patří zcela nezbytně nejen léčba pomocí moderních léků, ale také léčebná dieta. Bez této složky nemůže být léčba plnohodnotná.

Stručný souhrn základních dietních zásad při léčbě a prevenci

  1. Základní prioritou je úprava tělesné hmotnosti, v naprosté většině to znamená redukci hmotnosti, zejména pokud se jedná o tzv. břišní obezitu (tuk se ukládá v podkoží břicha). Ke splnění tohoto požadavku je nutné nejen snížení množství konzumované stravy a ale také zvýšit fyzickou aktivitu. Svou tělesnou hmotnost by jste měli snižovat pomalu, nejvýše o 1/2 až 1 kg za týden. Rychlý úbytek na váze může zhoršit zvýšenou hladinu kyseliny močové a podnítit akutní dnové potíže.
  2. Velice důležité je, aby jste celkově změnili konzumaci tuků. Kromě toho, aby jste snížili celkové množství tuků ve stravě snížení je nutné, aby jste změnili i jejich složení. Konkrétně se jedná o výrazné omezení tuků s nasycenými mastnými kyselinami, tj. např. sádlo včetně tzv. „skrytého tuku“ (zejména tučnější maso, uzeniny a podobně). Na druhé straně je ale nutno zvýšit konzumaci tuku s nenasycenými mastnými kyselinami, tj. rostlinné oleje. Je třeba připomenout, že pozitivní vlastnosti olejů se ztrácí jejich tepelným zpracováním, proto značná část zkonzumovaných olejů měla být v přirozené formě. Tento požadavek je značně naléhavý zejména při kombinaci hyperurikémie a poruše tukového metabolismu (hypercholesterolémie, ale také vysoká hodnota triglyceridů v krvi).
  3. Restrikce (omezení) purinů v potravě je potřebná, ale její účinnost není při léčbě dny a hyperurikémie prioritní. Při kombinaci dny a dalších chorob s poruchami metabolismu tuků či cukru, je vhodnější raději konzultovat optimální jídelníček s nutričním terapeutem nebo s lékařem erudovaným v oblasti léčebné výživy.
  4. Nutno také připomenout střídmost při konzumaci alkoholu, konkrétně jeho denní množství nemá být více než 30 g čistého alkoholu, což odpovídá cca 3 dl vína, nebo jedno velké a jedno malé pivo, nebo u 40% alkoholu pak 1 a 1/2 porce po 50 ml.
  5. Těmito režimovými a nutričními opatřeními lze pozitivně ovlivnit nejen dnu či hyperurikémii, ale současně se jedná o základní přístupy u obezity, hypercholesterolémie a u cukrovky, které se velmi často s dnou kombinují

Zásady stravování při dně a hyperuikemickém syndromu
Zárukou optimální diety je vyvážená strava odpovídající požadavkům racionální výživy bez častých výkyvů v příjmu stravy (hladovění, přejídání) a zaručující dostatek všech živin, vitamínů a nerostných látek. Důraz klade na dostatečný pitný režim (2 – 3 l vhodných tekutin denně), strava by měla denně obsahovat asi 500 g zeleniny a 100 g ovoce.

Ideální je rozložení stravy v tříhodinových intervalech během celého dne, nikoliv většinu stravy konzumovat odpoledne a večer, jak to bývá u nás běžné.

Hladovění není vhodné, protože negativně ovlivňuje metabolismus kyseliny močové. V případě nadváhy nebo obezity se doporučuje hmotnost snížit, důležité je, aby se dělo pozvolna a aby se vedle snížení dávek přijímané stravy zvýšila tělesná aktivita.

V dietě je nutné omezit jen nejvýznamnější zdroje purinů (droždí, kaviár, jikry, vnitřnosti, z ryb slanečci a sardinky). Dále je třeba upozornit na riziko konzumace potravin s vysokým obsahem purinových látek současně s alkoholem (pozor na svatby, zabíjačky, rauty) a obecně na častou a nepřiměřenou konzumaci alkoholu!

Dále je třeba omezit v potravě dráždivé látky. Nevhodná jsou masa naložená, masa v různých kořenících směsích připravená na grilování, uzeniny, kořeněné, zrající a plísňové sýry (Niva, olomoucké syrečky), ostré koření – chilli, curry, sójová omáčka, dále čokoláda, silné kakao a pikantní tučné saláty, jako je salát vlašský, rybí, feferonkový.

V případě, že dojde ke zhoršení potíží (například po prochladnutí, po zvýšené tělesné námaze), je vhodné stravu odlehčit. To znamená, zařadit méně masa a pikantních pokrmů, podávat více zeleniny a ovoce a důsledně dodržovat dostatečný pitný režim.

Možné je zařadit odlehčovací zeleninovo-ovocný den (1 – 1,3 kg zeleniny a ovoce syrového i různě tepelně upraveného bez použití tuku a mouky). Tento odlehčovací den se zařazuje jednou, maximálně dvakrát týdně a pomáhá při redukci hmotnosti.

Hodnocení potravin z hlediska obsahu purinových látek
Obsah purinů v konkrétní potravině nelze brát jako jediné měřítko vhodnosti či nevhodnosti zařazení do jídelníčku, ale je nutné zhodnotit potravinu jako takovou.

Jako příklad lze uvést kakaový prášek. Obsahuje sice vysoké množství purinových látek, ale při přípravě jedné porce nápoje ho potřebujeme poměrně malé množství. Luštěniny obsahují také poměrně vyšší množství purinových látek, ale mají i vysoký obsah vlákniny a ten zrychluje střevní peristaltiku a snižuje využitelnost přítomných bílkovin, a tím i příjem purinů.

Obecně se dá říci, že důležitější, než úzkostlivě sledovat množství purinů v jednotlivých potravinách, je stravovat se podle zásad zdravé výživy.

Energetický příjem by neměl být vyšší než energetický výdej, strava by měla obsahovat optimální množství bílkovin, je třeba omezit příjemživočišných tuků a preferovat tuky rostlinné (jednodruhové oleje), zařadit sacharidy s obsahem vlákniny, denně sníst 500 g zeleniny a 100 g ovoce, dodržovat důsledně pitný režim a konzumovat alkohol jen v bezpečných dávkách.

Dna v kombinaci s jinými chorobami a dieta
Dieta při dně kombinované s dalším onemocněním, např. cukrovkou, obezitou či poruchou metabolismu tuků (hypercholesterolémie, hyperlipidémie), se musí řídit pravidly diety při obou onemocněních. V případě metabolického syndromu jde o kombinaci diety diabetické, redukční, nízkocholesterolové a diety při dně.

Dieta diabetická u pacientů se dnou musí respektovat stanovené povolené množství sacharidů na den, časové rozdělení stravy během dne a výběr potravin s ohledem na množství a typ sacharidů, na obsah plnohodnotných bílkovin, vhodných tuků a obsah vlákniny v použitých potravinách. Přednostně se zařazují sacharidové potraviny s nízkým glykemickým indexem. Důraz se klade na zařazení zeleniny, rostlinných tuků a dostatečný pitný režim. Nedílnou součástí režimu diabetika by měla být vhodná fyzická aktivita. Optimální jídelníček může pomoci sestavit odborník na léčebnou výživu – nutriční terapeutka.

Totéž platí pro redukční dietu u pacientů se dnou. Spolu s nutriční terapeutkou na základě doporučení lékaře se sestaví dieta, jejímž základem je omezení (ne vyloučení) tuků, především živočišných, vynechání volných cukrů, zařazení optimálního množství bílkovin a zvýšení podílu vlákniny, která zahání pocit hladu a upravuje činnost střev. Důležité je též dodržování pitného režimu a rozdělení denních dávek do 5 – 6 porcí. Zařazení pravidelného pohybu by mělo být samozřejmostí.

Dieta nízkocholesterolová u pacientů se dnou je podobná oběma výše rozepsaným dietám (při dně a diabetu, respektive dně a redukci hmotnosti). Výběr potravin se řídí obsahem cholesterolu v jednotlivých potravinách, a proto jsou zařazovány mléčné výrobky a masa s nízkým obsahem tuku, omezuje se použití vajec, hlavně žloutků a nepodávají se vnitřnosti. Rovněž máslo a sádlo není pro svůj obsah cholesterolu vhodné, a proto se v této dietě zásadně používají kvalitní jednodruhové rostlinné oleje (řepkový, olivový) a rostlinné tuky (Flora pro activ – funkční potravina s obsahem rostlinných sterolů snižující množství cholesterolu v krvi, Flora, Perla, Rama). Příznivý vliv má pohybová aktivita, je třeba ji pravidelně zařadit. I v tomto případě je zárukou sestavení vhodného jídelníčku spolupráce s nutriční terapeutkou.

Dieta u pacientů s metabolickým syndromem ( do kterého patří též zvýšená hladina kyseliny močové). Obecně lze říci, že je v potravě třeba vynechat volné cukry, tuky vybírat podle jejich složení, přednostně zařazovat kvalitní tuky rostlinné. Skladba stravy by měla odpovídat doporučením racionální stravy, to znamená denně 500 g zeleniny (včetně brambor), 100 g ovoce, nízkotučné mléčné výrobky, libové maso, komplexní sacharidy ( s obsahem škrobu a vlákniny – luštěniny, celozrnné pečivo). Výběr potravin by měl respektovat glykemický index potravin (zařazovat ty s nižším indexem). Nedílnou součástí životního stylu by měl být pravidelný pohyb. Pomáhá při snižování hmotnosti a má pozitivní vliv na zvýšení HDL cholesterolu. Také u těchto pacientů je vhodné se poradit s nutriční terapeutkou o sestavení jídelníčku!

Glykemický index potravin (GI)
Glykemický index potravin (GI) vyjadřuje vliv určité sacharidové potraviny na zvýšení hladiny krevního cukru. Je ovlivněn druhem sacharidů, vzájemným poměrem základních živin – bílkovin, tuků, sacharidů – obsahem vlákniny, technologickým zpracováním potraviny i pokrmu a dalšími faktory. Tento pojem,jeho význam a jeho praktické použití podrobně vysvětlí nutriční terapeutka.

Obsah purinových látek v některých potravinách
(mg ve 100 g potraviny čisté váhy)