Jak přežít bolest II . část


Bolest mozek registruje na několika místech, jednak specifických pro vnímání nejrůznějších podnětů a vjemů, jednak specifických pro emoce, neboli pocity a nálady. Tam dochází k uvědomění si bolesti a její překlad do našeho vědomí je charakterizován jako utrpení. Ani masochista se neraduje, když si skřípne prst do dveří. Na to organismus reaguje bolestivým chováním a to má za cíl přivolat pomoc smečky či druha/družky.

Přestože nemáme žádný přístroj na měření bolesti, můžeme její intenzitu určit dost spolehlivě jednoduchou metodou označovanou jako vizuální analogová škála (zkratka VAS). Ačkoliv vypadá primitivně, poskytuje docela kvalitní výsledky a dokonce se jí používá k testování nových léků proti bolesti. Je to standardně dlouhá úsečka, kterou pacient vnímá trochu jako teploměr. Na dolním konci je nula, tedy žádná bolest a na horním konci desítka

jako nejhorší možná bolest, jakou si umím představit. Pacient pak má mezi těmito dvěma body vyznačit „od oka“ místo, které považuje za odpovídající jeho současné bolesti. Současně je požádán, aby zakreslil také intenzitu bolesti, kterou je ještě schopen snášet. To je realistický odhad; v léčbě vedené ve stylu vše nebo nic, tedy požadující naprosté zrušení bolesti, nemáme úspěchy, cesta postupnými kroky je účinnější. Můžeme však použít i pouhého číselného vyjádření: žádná bolest = 0, nejsilnější bolest = 10; pacient má stanovit číslo odpovídající jeho bolesti.

Bolest

Jinou metodou, používanou původně u dětí a také u starších osob, ale pro svou jednoduchost se posléze stala oblíbenou i u dospělých, je Wong-Bakerova stupnice bolestivé grimasy, která vypadá takto:

Na této stupnici je možné ukázat na příslušný výraz tváře, který odpovídá současnému stavu a současné intenzitě bolesti.

Naučte se přesně popsat svou bolest, aby se lékař mohl přesněji orientovat. V tom může být vodítkem následující postup:

Kde to bolí. Když je to možné, určete místo bolesti jedním prstem, tím ukazujte i tehdy, když líčíte, kam se bolest šíří. Je jasné, že bolest se rozlévá i do okolí, ale důležité je najít jak její ohnisko, tak místa kam vyzařuje. Je také možné na obrázek lidské figury zobrazené zpředu a zezadu namalovat průběh bolestivých vjemů a barevnými tužkami odlišit jejich intenzitu (tzv. mapy bolesti).

Jak moc to bolí. Kromě vizuální analogové škály je možný a žádoucí také slovní popis. Nejčastěji používaná slova jsou: snesitelně, dá se to vydržet, středně, hodně, nesnesitelně, je to utrpení.

Kdy to bolí. Je důležité postihnout kolísání intenzity bolesti jak během dne a noci, tak ve vztahu k použitým léčebným postupům, například že polknutí prášku proti bolesti vyvolá pětihodinovou úlevu, po procházce se to zlepší nebo zhorší.

Jak to bolí. Charakter bolesti je důležitý jak pro trpícího člověka, tak pro diagnostiku a určení příčiny (pro příklad: klasický ischias může mít stejný průběh jako bolest vzniklá postižením nervu pásovým oparem, ale jejich pocitová charakteristika je odlišná a také léčba postupuje rozdílným způsobem). Charakter bolesti pomůže upřesnit dotazník McGillovy univerzity, který ke každé vlastnosti přidává také její intenzitu (0=žádná, 1=mírná, 2=střední, 3=silná). Není smyslem jeho uveřejnění,

Bolest

abyste lékaři přinesli kopii se zaškrtanými políčky, ale abyste uměli svoji bolest co nejvěrohodněji popsat jak co do jejích vlastností, tak co do síly a intenzity.

KRÁTKÁ FORMA DOTAZNÍKU MCGILOVY UNIVERZITY
Bolest

Za jakých okolností se bolest zhoršuje nebo zlepšuje. Je nějaká úlevová poloha? Zlepšuje se bolest po nějaké aktivitě? Například typickou bolest dolních zad můžeme „rozchodit“. Jak působí zátěž? Která? Jak zabírají použité či zkoušené léčebné postupy (chlad, teplo, cvičení, léky, atd.)? Jak ovlivňuje bolest příjemná společnost nebo naopak samota? Ovlivní bolest oblíbená hudba? Pes? Kočka?

Na bolest reaguje jak postižený, tak jeho okolí. Bolestivé chování (zrudnutí, zvýšený krevní tlak, zaujímání šetřících poloh, atd.) je více méně reflexní děj, pacient však také bolest psychicky zpracovává a zde se popisuje několik stadií.

Výkřik: Je jím reflexní citová reakce člověka na podnět, kterým je kritická událost sama. Citová reakce může mít nejrůznější formu. Často je to panika - náhlé zděšení, zmatek, výrazné vyhrocení pocitu obav a strachu. Výkřik se navenek projevuje nějakým výrazným emocionálním projevem.

Popření: Je to stav pacienta, v němž se spojuje citový útlum a do určité míry úspěšná snaha ve vědomí zcela potlačit existenci krizové situace. V oblasti pozornosti dochází k celkovému otupení schopností něco vnímat. Může se objevit úplná nebo jen částečná ztráta paměti. V myšlení se objevuje ztráta smyslu pro realitu, nepružnost myšlenkových postupů a omezení bohatství asociací (=ochuzení o podstatné souvislosti, nápady). Dochází k citové otupělosti, lhostejnosti. V tělesné sféře se fáze popírání projevuje extrémním napětím nebo naopak extrémním útlumem. Častou reakcí na toto období je pokles stupně zralosti osobnosti (regrese), nebo útěk do náhradní činnosti.

Pacient po těžkém infarktu se po přeložení z jednotky intenzivní péče na běžné lůžkové oddělení převlékl do civilního oděvu a vydal se do nejbližšího obchodního centra koupit si notebook. Poznala ho, na zastávce autobusu, sestra odcházející z dopolední směny a přiměla ho k návratu do nemocnice.

Intruze: Jedná se o období vtíravého nutkání, kdy se do vědomí pacienta neustále vtírá vzpomínka na kritickou událost a s ní spojené citové zabarvení. Tyto vzpomínky ulpívají v mysli přes snahu o jejich potlačení.

Vyrovnání a přijetí: Je obdobím hledání nové cesty a přijetím nové skutečnosti s novou perspektivou.

Pacient dále je v interakci se svým okolím a často nevědomky mění své reakce podle jeho chování. To může projevovat malý zájem a pak nemocný přitlačí na pilu, nebo naopak přehnanou péči, která ve svých důsledcích udržuje nepříznivý stav. Často je citována studie, která byla zaměřena na to, jakým způsobem ovlivňuje přítomnost blízké osoby nebo partnera bolestivé chování.

Nemocným trpícím bolestí bylo oznámeno, že jejich rozhovor s lékařem bude sledován z druhé místnosti jednocestným zrcadlem buď jejich partnery, nebo nezávislým pozorovatelem. Ještě před rozhovorem byli příbuzní pacientů roztříděni podle svého běžného chování k nemocným na „utěšující“ a“neutěšující“. Lékaři vyšli z předpokladu, že pacienti budou vykazovat více bolestivého chování, budou-li sledováni utěšujícími příbuznými, než nezávislým pozorovatelem, a naopak. Tento předpoklad se plně potvrdil.

Ideální je přiměřená pomoc bez rozmazlování, bez snižování úrovně skutečných pacientových schopností a možností a bez jeho kritizování a bagatelizování obtíží. Což se krásně řekne a těžko dělá. Je proto nutné domluvit, co je pacientovi příjemné, co potřebuje, co naopak nechce, vzít to věcně, bez urážení a bez odkazů na to, že „tenkrát to šlo“. Tenkrát je pryč, je zde nová situace, ke které se musíme postavit.

Okolí by mělo vědět, že pacienty většinou nejvíc štve, když:

Pacient by měl vědět, že:

Psychogenní bolest je ta, při jejímž vzniku nedošlo sice k žádnému poškození tkáně, zato bylo nějakým způsobem zraněno naše JÁ, tedy vědomá část naší osobnosti. Nejvíce nás zraňují situace spojené s životními ztrátami, s pocity ohrožení, ponížení a bezvýchodnosti, zejména jsou-li spojeny s vědomím nespravedlnosti a křivdy. Ale může to být naopak také bolest ze soucitu, z vcítění do situace milované osoby. Je prožívána stejně „bolavě“ jako tělesné poranění. Již několik let je možné se o tom přesvědčit objektivně.

Do pokusu byly přijaty mladé zamilované dvojice. Na hlavy jim namontovali přístroje zjišťující, kde se mozek „rozsvítí“ (tedy kde probíhá aktivita) při bolestivém podnětu. Nejprve oběma účastníkům uštědřili na předloktí elektrickou ránu o intenzitě 60 voltů – není to nebezpečné, ale už to dost bolí. Potom dívku odvedli do vedlejší místnosti a nechali ji sledovat, jak její partner za sklem dostává elektrické šoky. Její mozek fungoval tak, jako by je dostávala ona sama.

Není ani nutné použít takhle tvrdých postupů, stačí pohled na fotografii tváře s bolestivou grimasou, aby se v mozku aktivovala centra pro vnímání bolesti, ne sice tak intenzivně, ale přece.

Předpokládalo se, že při těchto příležitostech se aktivují hlavně ty oblasti, které registrují emoční, tedy citovou, ne senzorickou komponentu bolesti. Poslední pokusy však ukázaly, že odmítnutí naší osoby („už tě nechci“) aktivuje obě mozková centra.

Je naprosto logické, že tam, kde vznikla bolest touto cestou, jsou léky působící na tkáňové úrovni (běžná analgetika) i na vedení vzruchu naprosto neúčinná a pokud přece jen na nějakou dobu zabírají, jde nesporně o placebo-efekt. Z klinické praxe mohu uvést případ chronických bolestí, které přivedly pacientku až na operační sál a teprve odtud do psychoterapie.

Jedná se o 51letou ženu, která dvakrát za poslední rok prodělala operaci břicha při podezření na zástavu střev, které se neprokázalo. Chirurg ji odeslal k psychiatrickému vyšetření s diagnózou hysterie. Pacientka komponovaná, kromě subdepresivního ladění bez nápadností. Tématem terapeutické smlouvy na krátkodobou psychoterapii bylo hledání důvodů pro její bolesti, pro něž nebyl zjištěn organický podklad, s tím, že přitom nerezignujeme ani na hledání možné organické příčiny. Při společné práci byly zjištěny tyto zajímavé okolnosti:

Pacientka se narodila v době, kdy citový vztah mezi jejími rodiči již prakticky neexistoval, otec byl navíc zklamán, že „nemá syna“, což byl pro něj formální důvod k rozvodu. Pacientka tak od dětství vyrůstala s matkou, která ji systematicky utvrzovala v pocitech křivdy a v tom, že ženy jsou na světě jen proto, aby trpěly.

Během školní docházky trpěla pacientka časté bolesti břicha při zátěžových situacích ve škole. Několik hospitalizací bez jasného diagnostického závěru, který by vysvětlil tyto obtíže. První menses s velmi dramatickým průběhem a dalším záchvatem bolestí.

Po prvním, nikterak vydařeném, sexuálním styku v 17 letech hned otěhotněla, těhotenství bylo ukončeno umělým potratem s mnoha následnými gynekologickými komplikacemi a problémy.

Po celou dobu studia na vysoké škole bez obtíží, po skončení se ve 23 letech vdala, dvakrát otěhotněla a porodila dvě zdravé děti. Během těhotenství byla zcela bez obtíží, jinak ji ale bolesti sužovaly, vadily v intimním životě, což byla částečně i dobrá výmluva, protože manželství bylo velmi konfliktní, soupeřivé a v podstatě neuspokojivé. Rozvod proběhl „z viny manžela“, po něm nástup klimakterických obtíží, které v menopauze po padesátém roce nejenže přetrvávaly, ale ještě se zhoršovaly. Dá se říci, že zčásti z bezradnosti byly provedeny dvě zmíněné operace.

Pacientka nikdy nehledala psychiatra ani psychologa a nebyla by to udělala ani nyní, byla však vyšetřena při druhém pobytu na chirurgickém oddělení. Přesvědčení nemocné o bolestech až do našeho setkání bylo, že se jedná o jakési „hormonální potíže, které by měly po klimakteriu ustoupit“. Pokud se tak nestalo, má za to, že je v pozadí závažnější organická porucha.

Nabídl jsem tématizaci „ženské role“ pacientky. Pacientka se rozhovořila o své ambivalenci k této roli (od dětství pěstovaný mýtus „ženy - trpitelky“) a současně o potřebě naplnit ji až k dokonalosti. Všude, kde selhala (prototypem prvního těžkého selhání byl potrat v 17 letech, zatímco poslední bylo reprezentováno klimakteriem se ztrátou reprodukčních funkcí), „zasloužila“, aby trpěla. Naopak tehdy, když svou roli vzorně plnila (těhotenství a kojení), nebo ji nemusela brát v potaz (výkonové období úspěšného vysokoškolského studia), byla bez obtíží.

Těžiště terapie leží tedy také v hledání a přijetí vlastní identity, rozkrytí některých masochistických rysů, atd. Nutno však říci, že i samotné odreagování mělo bezprostřední pozitivní efekt a pro pacientku byl rozhovor první příležitostí s někým pohovořit o nepříznivých okolnostech svého života.

Léčba bolesti Čím více poznatků o mechanismu bolesti máme, tím účinnější a lepší jsou postupy při jejím zmírňování a odstraňování. Poslední objev, který teprve čeká na své rozpracování, je objev existence a funkce tzv. zrcadlových buněk, které slouží především k napodobení činnosti druhých. Hezké na nich je, že tato činnost je dovedena až do posledních důsledků. Takže sedí-li naproti pacientovi s amputovanou rukou, v které navíc trpí fantomovou bolestí (tedy pocitem, že tu ruku má a že ho bolí), někdo, kdo si hladí svoji stejnou zdravou ruku, cítí ten po amputaci úlevu. Napoprvé se to zdá přitažené za vlasy, ale funguje to!

Léčba by měla být komplexní celostní, protože také bolest je komplexní prožitek, nikoliv pouhý vjem. Jestliže nepřijmeme (v nějaké nám nejbližší podobě) současně s neurofyziologickou také psychologickou dimenzi bolesti, může se nám stát, že budeme léčit bolest, místo léčení nemocného. Je třeba si uvědomit, že tu není bolest jako jakási abstraktní skutečnost, ale člověk, kterého něco bolí, a že je třeba najít, proč ho to bolí a udělat všechno, aby ho to nebolelo.

Fyzikální prostředky patří mezi nejstarší a ty první patrně nejsou pouze vlastnictvím člověka, jak dokumentuje Priesnitzovo pozorování léčivého účinku chladné vody u zraněné srnky, na němž založil svou slávu i dodnes světoznámé lázně. Chlad a teplo jsou zřejmě první použité energie, ale ani ty ostatní si nemohou stěžovat na nezájem. Další v pořadí je mechanická energie používaná zejména při masážích, z umělých je to hlavně elektřina v nejrůznějších aplikacích, ultrazvuk, magnetická energie, polarizované i nepolarizované světlo a další.

Farmaka zasahují bolestivý proces na nejrůznějších úrovních. Nesteroidní antiflogistika (NSAID) působí protizánětlivě a na periferii omezují produkci a účinnost látek dráždících nocisenzory. Jsou to léky volně dostupné, což je na jedné straně výhoda, na druhé straně při nesprávném užívání mohou poškodit žaludeční sliznici a způsobovat krvácení. Pokud je používáte bez dohody s lékařem ve větším množství či delší dobu, je vhodné se poradit s lékárníkem jak o dávce, tak o možné náhražce. Jiným mechanismem proti zánětu působí steroidy. Na vedení a vnímání bolesti mají tlumivý vliv opioidy. Ty jsou pouze na předpis, a pokud vás lékař v jejich užívání omezuje, je to pravděpodobně proto, že chce zamezit vytvoření návyku. Když totiž do organismu dodáváme látky, které si sám vyrábí, nebo které jsou jim podobné natolik, že je mohou plně nahradit, organismus svou výrobu utlumí. Při odebrání léku pak vzniká nedostatek projevující se jako abstinenční symptomatologie, tedy obtíže vycházející z toho, že tyto látky chybí. Myorelaxancia uvolňují zaťaté svaly (ty se stáhly, aby chránily tkáň před dalším poškozením, ale drobátko to přehnaly a dostaly se až do křeče). Proti útrobním bolestem působí spasmolytika uvolňující křeč hladkých svalů útrobních orgánů.

Kromě běžných „prášků proti bolesti“ lze velmi dobře využít analgetického účinku antidepresiv, která jednak podporují funkci vrátkového systému, jednak napomáhají k příznivé modulaci bolesti v mozkových strukturách. Antidepresiva nejsou návyková a působí již v polovičních a čtvrtinových dávkách těch, které jsou používány při depresi a také daleko dřív (již za 3-7 dní). Také antiepileptika se uplatňují v léčení především těch bolestí, které jsou způsobeny poškozením periferních nervů (například po pásovém oparu). Zevně na kůži lze aplikovat znecitlivující gely (mesocain) nebo naopak dráždivé prostředky: za mého mládí to byla křenová placka, dnes kapsaicinová náplast.

Psychoterapie je metodou volby u psychogenně vzniklých bolestí a je zde využívána především k odkrývání souvislostí, které vedly cestou zvyšovaného napětí až k bolestivým stavům, třeba tak, jak je popsáno v kasuistice ženy s bolestí břicha. Vrátíme-li se ale k Melzackovu popisu indického rituálu, kde na modulaci bolesti měly největší vliv psychické prvky, nemusíme dále vysvětlovat, že psychoterapie je účinná i tam, kde jde o skutečné poškození tkáně.

Nemusí to být jen sugesce a hypnóza, které jsou považovány za nejvýznamnější, nebo jim blízké meditace či imaginace; také racionální postupy, jakými jsou techniky kognitivně behaviorální terapie (KBT) mohou naučit pacienta, jak zvládnout bolest.

Mezi alternativní postupy bývá řazena akupunktura, o níž část vědců prohlašuje, že působí pouze sugestivně, ti, kteří ji používají v praxi, však věří v existenci příslušných drah a jsou schopni (bylo opakovaně zdokumentováno) provádět v akupunkturní analgezii (tedy jakémsi celkovém znecitlivění) operace na otevřeném hrudníku.

V souvislosti s adjuvantní léčbou stojí za zmínku placebo, tedy podání látky bez farmakologického účinku. To, že nemocný reaguje příznivě na placebo terapii, neznamená, že netrpí skutečnou bolestí. Výrazných placebo-reaktorů je v populaci více než 30% a placebo efekt nelze vysvětlit ani pouze sugestibilitou nebo labilitou pacienta, vzděláním, IQ, ani nelze předpokládat, že jsme nemocného „ošidili“. Naopak, znalost lékaře o dobrém účinku a jeho víra v konečný efekt je významným prvkem v pacientově reakci. Zdá se, že placebo odpověď můžeme vykládat též jako podmíněnou (naučenou) reakci, která se váže na mnoho okolností týkajících se léčby, a kterou lze také navodit u experimentálního zvířete. To prokázal již začátkem 80. let Ader při léčebném pokusu s cyklosporinem, s nímž jako podmíněný podnět byl podáván sacharin. Zvířata, která od poloviny pokusu dostávala pouze placebo, přežívala téměř tak dlouho, jako zvířata léčená aktivní látkou, zatímco tam, kde léčba uprostřed pokusu skončila, zvířata brzy hynula. Ta rozhodně nebyla pod vlivem hypnózy ani sugesce.

Chirurgická léčba přichází v úvahu u zvláště vzdorujících případů.

Bolest je utrpení. Utrpení je neoddělitelné od lidského osudu, od lidské existence. Nemusí být jen zničující, některým – a přál bych všem být v tom houfu, kdyby to přišlo – pomáhá k růstu. Alexandra Berková napsala: „…ach, tohle já mám rád – když raněná duše pouští šťávu jako ťatý strom – vždyť jen poraněná mušle zrodí perlu a jen zraněný úl vydá propolis… proto mi¬luji umění.“

Nicméně nemusí každý z nás být umělec a tak vám přeji, abyste bolest dokázali zkrotit!


R. Honzák